La sfida del prossimo futuro è passare alla terapia di precisione.
di Claudio Mencacci, presidente Società Italiana di Psichiatria e direttore Dip. Neuroscienze, Ospedale Fatebenefratelli-Sacco Milano
Il decalogo degli psichiatri per pazienti e operatori
Valutazione dettagliata di dati genetici, biomarcatori, neuroimaging cerebrale, tipologia di depressione, sintomi indicativi di una maggior probabilità di resistenza alle cure: sono questi i cinque nuovi parametri con cui individuare le cure più adeguate per le malattie mentali e in particolare per la depressione, una malattia che ormai colpisce 33 milioni di persone in Europa ed è prossima, secondo l’Oms, a spodestare dal trono delle malattie croniche più diffuse quelle cardiovascolari. I parametri che si dovranno valutare per stabilire la cura giusta sono per esempio il citocromo P450, enzima che metabolizza i farmaci, caratterizzato analizzando il DNA, che può agire più o meno velocemente e incidere così sulla risposta alla terapia e i dosaggi necessari; i livelli ematici di un biomarcatore, la proteina C reattiva, che possono indicare una maggiore o minore efficacia di alcuni antidepressivi. Completano lo scenario per guidare la scelta della terapia la tipologia di depressione – melancolica, ansiosa, oppure atipica – e alcuni sintomi, come insonnia e riduzione delle energie, oppure la presenza di traumi, sindrome da stress post-traumatico o sintomi psicotici lievi, che indicano una maggior probabilità di resistenza alle cure e l’opportunità di un trattamento più ‘intensivo’ fin da subito. La medicina di precisione dunque non è cosi lontana, e, come in oncologia, sarà la nuova frontiera per la psichiatria. Se n’è discusso a Milano l’11 e 12 novembre, in occasione del convegno “Le depressioni” promosso dalla Società Italiana di Psichiatria.
Cure mirate, quindi più efficaci e con minori effetti collaterali, collaborazione con Istituzioni e medici di famiglia serviranno anche ad aumentare il numero dei pazienti trattati per la depressione, tuttora fermi a circa un terzo dei casi. Il 77% dei pazienti ha fiducia nei farmaci e pensa che potranno farlo guarire, ma poi non si cura perché teme eventi avversi e dipendenza dalle pillole.
Gli antidepressivi sono molti e non sono tutti uguali e sebbene non esistano ancora “pallottole d’argento” efficaci con certezza sul singolo caso, come accade per alcune terapie antitumorali, dobbiamo puntare a una medicina di precisione che massimizzi i risultati con i minimi effetti collaterali. Oggi le terapie vengono personalizzate sulla base di pochi parametri ‘artigianali’, non sempre frutto di linee guida o solide evidenze scientifiche, preferendo cure che non favoriscano l’accumulo di peso se il paziente è sovrappeso od obeso, si valuta il rapporto costo/beneficio o si discute con il paziente di possibili vantaggi e svantaggi. Ma, di fatto, non si utilizza un algoritmo preciso per la prescrizione e l’estrema variabilità dei farmaci impiegati lo dimostra.
La sfida del prossimo futuro è dunque passare alla terapia di precisione. Dobbiamo sfruttare parametri che si stanno rivelando importanti per predire la risposta alle cure da parte del paziente, dal tipo di citocromo P450 ai livelli di proteina C reattiva, dalla tipologia di depressione alla presenza di specifici sintomi o condizioni che indichino l’opportunità di un trattamento più “intensivo” fin da subito. Alcuni di questi parametri dovranno essere valutati meglio, altri come le tecniche di neuroimaging cerebrale per “vedere” letteralmente la risposta del cervello agli antidepressivi sono allo studio, ma la strada è tracciata: in futuro sarà sempre più necessario prescrivere subito il farmaco con la maggior probabilità di essere efficace, considerando anche con maggior attenzione tutti i dati di farmacodinamica disponibili, ovvero ciò che sappiamo della relazione fra principio attivo e recettore su cui agisce. Alcuni farmaci hanno effetti specifici e positivi sulla cognitività, altri sul controllo dell’appetito e così via: conoscere le caratteristiche di ciascuno ci deve aiutare a scegliere per ogni paziente il principio attivo più adatto.
Altrettanto importante sarà poter capire subito, senza aspettare settimane, se il trattamento scelto sia davvero efficace nel singolo paziente: alcuni studi indicano che sia possibile accorgersene fin dai primissimi giorni di terapia o addirittura dopo una singola somministrazione.